Chirurgie

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Eine Schilddrüsenoperation kann auf Grund von bösartigen Veränderungen des Organs oder Hormonüberproduktion notwendig sein. Abhängig von der Ausdehnung der Erkrankung muss ein Teil (in der Regel wenigstens die Hälfte: Hemithyreoidektomie) oder die gesamte Schilddrüse (Thyreoidektomie) entfernt werden. In vielen Fällen stellt der Malignitätsverdacht die Indikation zur Operation, hierbei spielt der intraoperative Gefrierschnitt des verdächtigen Schilddrüsenknotens die entscheidende Rolle im Hinblick auf die Ausdehnung der Operation, da insbesondere bei der Behandlung von bösartigen Tumoren in vielen Fällen die Entfernung der die Schilddrüse umgebenden Lymphknoten notwendig ist. Neben den Hormon-produzierenden Follikelzellen der Schilddrüse (hieraus können das papilläre und das follikuläre Schilddrüsenkarzinom entstehen) kann auch von den parafollikulär gelegenen C-Zellen ein Malignom ausgehen, das Medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC). C-Zellen produzieren Calcitonin, einen Tumormarker, der sehr gut mit der Größe des MTC und mit der Ausdehnung der Lymphknotenmetastasierung korreliert. Das MTC ist relativ selten und tritt gehäuft im Rahmen familiärer Erkrankungen auf, für den Einzelnen ist die richtige (Erst-)Operation mit adäquater Lymphknotenchirurgie für die Heilung von einem MTC allerdings entscheidend, daher empfehle ich bei der Abklärung jedes Schilddrüsenknotens (vor einer Operation) die Bestimmung von Calcitonin in einer Blutabnahme.

Der Mensch hat vier Nebenschilddrüsen, welche sich ober- und unterhalb beider Schilddrüsenlappen befinden. Die Nebenschilddrüse ist das zentrale Organ für die Regulation des Kalziumspiegels im Blut, welcher über den Calzium-Sensing-Rezeptor (CaSR) gemessen wird. Wenn über diesen ein zu niedriger Spiegel detektiert wird, schüttet die Nebenschilddrüse ihr Hormon, das Parathormon (PTH) aus, welches Kalzium großteils aus dem Knochen mobilisiert. Erkrankungen der Nebenschilddrüse führen meist zu einer Überproduktion von PTH und sind in der Regel gutartig.

Primärer Hyperparathyreoidismus (PHPT)

Wird durch einen autonomen Prozess in der Nebenschilddrüse unabhängig vom gemessenen Kalziumspiegel PTH sezerniert, so ist der physiologische Regelkreis durchbrochen. Dies führt zu einer Erhöhung des Kalziumspiegels und in weiterer Folge zu Ablagerungen von Kalzium in allen Organen, insbesondere der Niere (Nierensteine, Nephrokalzinose) und zu einer Ausdünnung des Knochens (Osteoporose). Bei einer solchen Autonomie handelt es sich zumeist um ein Adenom einer Nebenschilddrüse, durch deren Entfernung das physiologische Gleichgewicht wiederhergestellt werden kann. In selteneren Fällen, gehäuft im Rahmen von familiären Erkrankungen, können auch mehrere oder alle Nebenschilddrüsen betroffen sein. Biochemisch findet sich ein erhöhtes PTH, ein erhöhtes Kalzium sowie eine erhöhte (gelegentlich normale, aber niemals erniedrigte) Kalziumausscheidung im Harn (über 24h gemessen). Abhängig von der Ausdehnung der pathologischen Veränderungen muss die Therapie auf den einzelen Patienten maßgeschneidert werden und kann eine subtotale oder totale Entfernung der Nebenschilddrüsen (mit Autotransplantation) notwendig machen.

Sekundärer (reaktiver) Hyperparathyreoidismus

Bei Niereninsuffizienz ist die Ausscheidung von Phosphat gestört, was zu einem Ungleichgewicht zwischen Kalzium und Phosphat führt. Als Reaktion auf den im CaSR der Nebenschilddrüsenzelle gemessenen zu niedrigen Kalziumspiegel wird die Nebenschilddrüsenzelle angeregt, vermehrt PTH zu produzieren und sich zu teilen, wodurch es zu einer Hyperplasie der Nebenschilddrüsen kommt. Biochemisch zeigt sich das Bild einer Niereninsuffizienz mit erhöhtem PTH und erniedrigtem Kalzium. Da meist alle Nebenschilddrüsen betroffen sind, ist die totale Entfernung der Nebenschilddrüsen (mit Autotransplantation) in den meisten Fällen die Behandlung der Wahl.

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Durch die ständige Reizung der Nebenschilddrüsen im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus kann es über letztlich nicht gänzlich verstandene molekulare Mechanismen zur Entwicklung einer autonomen Zellpopulation (Adenom) kommen. Es handelt sich somit beim Krankheitsbild des tertiären Hyperparathyreoidismus um einen primären Hyperparathyreoidismus aufgepfropft auf einen sekundären Hyperparathyreoidismus. Biochemisch zeigt sich ein stark erhöhtes PTH und ein erhöhtes Kalzium. Die Behandlung orientiert sich an der individuellen Ausprägung der Nebenschilddrüsenveränderungen, zumeist ist die Entfernung aller Nebenschilddrüsen (mit Autotransplantation) notwendig.

Die Nebenniere ist ein über der Niere gelegenes, paarig angelegtes Organ, welches aus einer dreischichtigen Rinde und dem Nebennierenmark besteht. Die Rinde gliedert sich von außen nach innen in die zona glomerulosa, in welcher Aldosteron produziert wird, die zona fasciculata, wo die Kortisonsynthese stattfindet und die zona reticularis, in welcher Sexualhormone gebildet werden. Im Nebennierenmark werden Stresshormone hergestellt. Tumoren der Nebenniere können hormoninaktiv (sie produzieren keinen messbaren Hormonüberschuss) oder hormonaktiv sein, weiters ist zu unterscheiden zwischen den gutartigen und (selteneren) bösartigen Tumoren. Letztere sind gelegentlich hormoninaktiv, gehen aber häufig mit einer Überproduktion von Kortison und Sexualhormonen einher. Die Symptome bei Hormon-produzierenden Tumoren sind von dem im Übermaß synthetisierten Hormon abhängig und rufen charakteristische klinische Manifestationen hervor, sodass sie zum Teil ihren Erstbeschreibern zu Ehren als Syndrome mit eigenen Namen bezeichnet werden; so spricht man bei einem Aldosteron produzierenden Tumor auch von dem sogenannten Conn-Syndrom, bei einem Kortison produzierenden Tumor vom Cushing-Syndrom. Tumoren des Nebennierenmarks produzieren Stresshormone (Katecholamine) im Übermaß und werden als Phäeochromozytome bezeichnet. Außerhalb der Nebenniere können katecholaminproduzierende Tumoren aus Zellen des sympathischen Grenzstrangs entstehen, diese werden als Paragangliome bezeichnet. Phäochromozytome und Paragangliome treten gehäuft im Rahmen spezifischer familiärer Erkrankungen auf. Die chirurgische Entfernung von katecholaminproduzierenden Tumoren bedarf einer speziellen medikamentösen Vorbereitung des Patienten, da das Entstehen von intraoperativen Blutdruckspitzen durch Mobilisierung des Tumors lebensgefährlich sein kann.

Die Bauchspeicheldrüse besteht aus einem exokrinen Anteil, welcher für die Produktion von Verdauungssäften zuständig ist und einem endokrinen Anteil, den sogenannten Langerhans'schen Inseln, wo verschiedene Hormone synthetisiert werden. Tumoren der Bauchspeicheldrüse können aus beiden Anteilen entstehen, wobei Karzinome aus dem exokrinen, drüsenbildenden Anteil wesentlich häufiger und aggressiver sind. Die seltenen neuroendokrinen Neoplasien der Bauchspeicheldrüse können ein Hormon im Überschuss produzieren (funktionelle Neoplasia) oder nicht funktionell sein. Funktionelle neuroendokrine Neoplasien sind beispielsweise das Insulinom, Gastrinom, Glucagonom oder VIPom sowie  äußerst seltene Entitäten. Eine weitere Einteilung wird abhängig von dem Wachstumsverhalten der Neoplasie gemacht, um dieses einschätzen zu können, ist eine Gewebeprobe (Biopsie) vonnöten. Anhand dieser kann unter dem Mikroskop untersucht werden, welcher Anteil an Tumorzellen sich vermehrt und wie viele sich im Ruhezustand befinden. Das Ergebnis dieser Untersuchung ist das sogenannte Grading, wonach neuroendokrine Neoplasien in (gut differenzierte) neuroendokrine Tumoren (NET) G1-G3 und neuroendokrine Karzinome (NEC) eingeteilt werden. Es gibt Tumoren G1 (mit einer Proliferationsrate unter 3%), G2 (Proliferationsrate 3-20%) und G3 (Proliferationsrate >20%). Unabhängig davon gibt es das schlecht differenzierte neuroendokrine Karzinom mit einer ungünstigeren Prognose. Die Behandlung richtet sich nach der Funktionalität, Größe, Lage und dem Grading. Neuroendokrine Neoplasien der Bauchspeicheldrüse treten gehäuft bei gewissen familiären Erkrankungen auf.

Neuroendokrine Neoplasien (NEN) können im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten und sind mannigfach in ihrem klinischen Bild. Gemein ist ihnen, dass sie entweder hormonaktiv (funktionell) oder hormoninaktiv (nicht-funktionell) sein können und sie werden nach ihrem morphologischen Bild und der Proliferationsrate in neuroendokrine Tumoren (NET; gut differenziert) und neuroendokrine Karzinome (NEC; schlecht differenziert) unterteilt. Bei NET unterscheidet man weiter in  Tumoren G1 (mit einer Proliferationsrate unter 3%), G2 (Proliferationsrate 3-20%) und G3 (Proliferationsrate >20%). Die Behandlung richtet sich nach Ursprung, Funktionalität, Größe, Lage und Grading.